【서식 ①】

자랑스러운 시민상 수상후보자 추천서

(공적부문 :         )

성 명	한글 : (한자 : )		성 별	남 , 여	사 진
주 소
주민등록번호		전화번호
근 무 처		직 위
근 속 년 한	년 월 일부터 년 월 일까지 (근속 년 월)
위 사람을 2012년도 자랑스러운 시민상 수상 후보자로 추천합니다. 2012년 월 일 추천기관(자) 주 소 : 성 명 : (인) 부 산 광 역 시 장 부산MBC(주) 대표이사 사장 귀하
추천사유 :

※ 첨부서류 : 1. 공적조서(소정양식) 1부.

2. 수상후보자 신상명세서(소정양식) 1부.

3. 기타 증빙서류.

【서식 ②】

수상후보자 신상명세서

성 명		한글 : (한자 : )						성 별		남 , 여		사 진
주민등록번호								나 이		만 세
주 소
연 락 처
【 학 력 및 경 력 】
년 월 일					년 월 일
년 월 일					년 월 일
년 월 일					년 월 일
년 월 일					년 월 일
【 가 족 사 항 】
관 계	성 명			연 령			관 계		성 명				연 령
상벌사항(자세히) :

위와 상위 없음을 확인합니다.       2012년    월     일

성  명             (인)

【서식 ③】

공 적 개 요 서

소 속	직 급 (직 위)	성 명 ( 세)	근 속 년 수	공 적 개 요	비 고

【서식 ④】

공    적    조    서

(공적부문 :         )

성 명		한 글 : (한 자 : )
주민등록번호
주 소
직 업				직 장 명
직 위				전 화 번 호
공적요지(50자내외)
조 사 자
소 속			직 위
직 급			성 명		(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2012년 월 일 추천관 직 위 성 명 직인

주 요 학 력 및 경 력
년 월 일	이 력	년 월 일	이 력
과거포상기록(훈장․포상․표창별로 기록)
년 월 일	내 용	년 월 일	내 용
공 적 내 용

공      적      내      용

【서식 ⑤】

현 지 조 사 확 인 서

1. 인적사항

소속(주소)
직급(직위)		주민등록번호
성 명	(한 자)

2. 현지조사 확인내용

□ 품    성 :

□ 지역여론(公私생활 등) :

□ 공적사항(공적내용과 일치여부) :

□ 범죄경력, 산재율 등 확인결과 :

2012년    월    일

(현지조사자)

소    속 :

직   :                   성  명 :               (인)

【서식 ⑥】

개인정보 이용 동의서

□ 본        적 :

□ 주        소 :

□ 성        명 :

□ 주민등록번호 :

상기 본인은 부산광역시와 부산문화방송(주)에서 공동으로 시상하는 자랑스러운 시민상의 심사 대상자로서, 포상 적격자 여부 확인을 위한 범죄경력, 공정거래법 위반사항 등의 각종 조회에 본인의 개인정보를 이용하는 것에 대하여 동의합니다.

2012년     월     일

위 본인 :                (인)

부산광역시장 귀하